Początek strony
Wróć na początek strony Alt+0
Przejdź do wyszukiwarki Alt+1
Przejdź do treści głównej Alt+2
Przejdź do danych kontaktowych Alt+3
Przejdź do menu lewego Alt+5
Przejdź do menu dolnego Alt+7
Przejdź do menu bocznego Alt+8
Przejdź do mapy serwisu Alt+9
Menu wysuwane
Znajdujesz się w: DRUKI
Treść główna

DRUKI

Artykuł

Przedstawiamy obowiazujące wzory druków, niezbędne przy ubieganiu się o świadczenia.
W przypadku pytań lub wątpliwości zapraszamy do kontaktu z pracownikiem Biura Obsługi Interesantów.

 

dodatek elektryczny

Wniosek o wypłatę dodatku elektrycznego - Plik PDF 331 KB

 

 zaświadczenie - zakup preferencyjny paliwa stałego dla gospodarstw domowych

 

Wniosek o wydanie zaświadczenia o zakupie preferencyjnym paliwa stałego dla gospodarstw domowych - Plik DOCX 51 KB

Załacznik do Wniosku o wydanie zaświadczenia - Plik DOCX 68 KB

 

dodatek dla gospodarstw domowych

Wniosek o dodatek dla gospodarstw domowych - Plik PDF 977 KB

 

dodatek węglowy

Wniosek o dodatek węglowy - Plik DOCX 100 KB

 

świadczenie pieniężne za zapewnienie zakwaterowania i wyżywienia obywatelom Ukrainy

Wniosek o świadczenie pieniężne - Plik PDF 541 KB

Załącznik do wniosku - Plik PDF 298 KB

 

Świadczenie 300 zł dla obywateli Ukrainy
Пільга 300 злотих для громадян України

 

 

dodatek osłonowy

Wniosek o dodatek osłonowy - Plik DOCX 77 KB

Wskazówki, jak wypełnić wniosek - Plik PDF  157 KB

 

dodatek mieszkaniowy

Wniosek o przyznanie dodatku mieszkaniowego - Plik PDF 80 KB

Deklaracja o dochodach gospodarstwa domowego - Plik PDF 61 KB

Dokumenty, jakie należy dołączyć do wniosku o dodatek mieszkaniowy - Plik PDF 66 KB

Informacja dodatkowa do wniosku o przyznanie dodatku mieszkaniowego - Plik PDF 68 KB

Zaświadczenie o wysokości dochodów - Plik PDF 70 KB

Oświadczenie właściciela domu jednorodzinnego - Plik PDF 49 KB

Oświadczenie o uzyskiwanych dochodach z pozarolnicznej działalności gospodarczej - Plik PDF 80 KB

Oświadczenie o uzyskiwanych dochodach z pozarolniczej działalności gospodarczej - Plik PDF 89 KB

Oświadczenie do wniosku o przyznanie dodatku mieszkaniowego - Plik PDF 58 KB

Informacja o wydatkach - Plik PDF 72 KB

 

dodatek energetyczny

Wniosek o wypłatę dodatku energetycznego - Plik DOC 88,5 KB

 

Pomoc społeczna

Zaświadczenie o wynagrodzeniu - Plik PDF 46,8 KB

 

 

program Rodzina 500 plus
Wniosek o świadczenie wychowacze 500+ - Plik PDF 107 KB

Załącznik do wniosku o świadczenie wychowacze 500+ - Plik PDF 83 KB

 

 

Zasiłek rodzinny
Wymagane dokumenty - okres zasiłkowy 2021-2022 - Plik DOCX 20 KB

Wymagane dokumenty - okres zasiłkowy 2020-2021 - Plik DOCX 20 KB

Wniosek o zasiłek rodzinny  - Plik PDF 203 KB

Załącznik do wniosku ZR - większa ilość dzieci - Plik PDF 129 KB

Oświadczenie o dochodzie nieopodatkowanym - Plik PDF 99 KB

Oświadczenie o niekorzystaniu przez więcej niż 5 dni w tygodniu z całodobowej opieki - Plik PDF 77 KB

Oświadczenie o tymczasowym zameldowaniu - Plik PDF 85 KB

Oświadczenie - urlop wychowawczy - Plik PDF 80 KB

Oświadczenie o dochodach z gospodarstwa rolnego - Plik PDF 77 KB

Zaświadczenie- urlop wychowawczy - pracodawca - Plik DOC 28 KB


 

Jednorazowa zapomoga z tytułu urodzenia się dziecka - becikowe
Wymagane dokumenty - okres zasiłkowy 2021-2022 - Plik DOCX 20 KB

Wymagane dokumenty - okres zasiłkowy 2020-2021 - Plik DOCX 20 KB

Wniosek o jednorazową zapomogę z tytułu urodzenia się dziecka - Plik PDF 117 KB

Oświadczenie o dochodzie nieopodatkowanym - Plik PDF 99 KB

Zaświadczenie lekarskie - Plik PDF 87 KB

Oświadczenie - gospodarstwo rolne - Plik PDF 77 KB

Oświadczenie o niepobieraniu jednorazowej zapomogi - Plik DOC 33 KB

 

 

Zasiłek pielęgnacyjny
Wniosek o zasiłek pielęgnacyjny - Plik PDF 105 KB

Oświadczenie o niepobieraniu dodatku pielęgnacyjnego - Plik DOC 33 KB

 

 

Specjalny zasiłek opiekuńczy
Wniosek o specjalny zasiłek opiekuńczy - Plik PDF 131 KB

Załącznik do wniosku o specjalny zasiłek opiekuńczy - Plik PDF 135 KB

Oświadczenie - gospodarstwo rolne - Plik PDF 77 KB

Oświadczenie o niekorzystaniu z całodobowej opieki nad dzieckiem - Plik PDF 77 KB

Oświadczenie o dochodach nieopodatkowanych - Plik PDF 99 KB

 

 

Świadczenie pielęgnacyjne
Wniosek o świadczenie pielęgnacyjne - Plik PDF 113 KB

Oświadczenie o niekorzystaniu z całodobowej opieki nad dzieckiem - Plik PDF 77 KB

 

 

Świadczenie rodzicielskie
Wniosek o świadczenie rodzicielskie - Plik PDF 111 KB

 

 

Porgram "Za życiem"
Wniosek o ustalenie prawa do jednorazowego świadczenia z tytułu urodzenia się dziecka, u którego zdiagnozowano ciężkie i nieodwracalne upośledzenie albo nieuleczalną chorobę zagrażającą życiu, które powstały w prenatalnym okresie rozwoju dziecka lub w czasie porodu - Plik PDF 456 KB

Zaświadczenie lekarskie - Plik DOC 30 KB

 

 

Fundusz alimentacyjny
Wymagane dokumenty - okres 2021-2022 - Plik DOCX 20 KB

Wymagane dokumenty - okres 2020-2021 - Plik DOCX 21 KB

Wniosek o świadczenia z funduszu alimentacyjnego - Plik PDF 129 KB

Załącznik do wniosku o świadczenia alimentacyjne - Plik PDF 103 KB

Oświadczenie o osobach zobowiązanych do alimentacji - Plik PDF 386 KB

Oświadczenie gospodarstwo rolne - Plik PDF 78 KB

Oświadczenie o bezskuteczności alimentów - Plik PDF 87 KB

Oświadczenie o dochodach nieopodatkowanych - Plik PDF 99 KB

 

 

Program "CZyste powietrze"

Wniosek o wydanie zaświadczenia - Program "Czyste powietrze" - Plik DOC 60 KB

 

 

inne
Wniosek o wydanie zaświadczenia - Plik DOC 36 KB

Wniosek - ogólny - zmiana, uchylenie - Plik DOC 30 KB

Oświadczenie o zrzeczeniu się prawa do wniesienia odwołania - Plik DOC 28 KB

Oświadczenie pod odpowiedzialnością karną - Plik DOC 32 KB

Oświadczenie o numerze konta - Plik DOC 31 KB

Formularz dla potrzeb ustalenia ustawodawstwa państwa właściwego do wypłaty świadczeń - Plik PDF 252 KB

Zaświadczenie zakładu pracy o uzyskanym dochodzie - Plik DOC 32 KB

 

Dane kontaktowe

ZAPRASZAMY

pn – pt 7:00 – 15:00  
Biuro Obsługi Interesanta
pn – pt 7:00 – 15:00

ADRES:
63-100 Śrem
ul. Stefana Grota Roweckiego 31
NIP: 785-15-40-929
REGON: 632003006

 

- logo_fb.jpg

DANE DO FAKTURY

Gmina Śrem
Ośrodek Pomocy Społecznej
63-100 Śrem
ul. Stefana Grota Roweckiego 31
NIP Gminy 785-16-61-461

Niniejszy serwis internetowy stosuje pliki cookies (tzw. ciasteczka). Informacja na temat celu ich przechowywania i sposobu zarządzania znajduje się w Polityce prywatności. Jeżeli nie wyrażasz zgody na zapisywanie informacji zawartych w plikach cookies - zmień ustawienia swojej przeglądarki.